In vielen Kliniken besteht für die diensthabenden Ärzte (Assistenzärzte, Fachärzte) Anwesenheitspflicht, wogegen der diensthabende Oberarzt außerhalb der regulären Arbeitszeit, an den Wochenenden sowie an Feiertagen, unter gewissen Vorgaben, den Ort seiner Rufbereitschaft selbst wählen kann. Im Verlauf eines Dienstes ergeben sich jedoch vielfältige Situationen und Anlässe, die eine Rücksprache des in der Klinik diensthabenden Arztes mit dem Oberarzt erforderlich machen. Um dieser Problematik zu begegnen, wurde vom AKI RP/Eifel einen Workplace Learning-Konzept mit einem kollaborativen Ansatz konzipiert.

Die medizinische Versorgung ist in vielen Regionen Deutschlands, vor allem in den ländlichen und strukturschwachen Regionen, optimierungsbedürftig. Aufgrund der vielfältigen Herausforderungen im Spannungsfeld zwischen demographischem Wandel und steigendem Bedarf nach effizienten Systemen, sind möglichst flexible und optimal in bestehende Infrastrukturen integrierbare Lösungen erforderlich. Während bildgebende Verfahren in der heutigen Medizin ein wesentlicher Bestandteil der Diagnostik und deshalb aus dem Kernbereich der Gesundheitswirtschaft nicht mehr wegzudenken sind, stehen telemedizinische Anwendungen und Szenarien der Telekonsultation erst am Anfang der Gesundheitsdienstleistungen.

Der AKI RP/Eifel, ein Regionalverband der Deutschen Gesellschaft für Information und Wissen und ein Ärzteteam unter der Leitung von Dr. med. Sabine Povoden, Chefärztin der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Helios Klinikum Gifhorn sowie TRISOLVE Scientific haben sich mit der virtuell-kollaborativen Röntgendiagnostik der Thematik des digitalen Patienten angenommen und zum Ziel gesetzt, nicht nur die mangelnde Verzahnung der ambulanten und stationären Bereiche mit dieser telemedizinischen Anwendung zu optimieren, sondern unabhängig auch die Diagnostik und Begutachtung medizinischer Bilddaten, losgelöst von Ort und Zeit zu ermöglichen. Die virtuell-kollaborative Röntgendiagnostik erhebt für sich den Anspruch, flexibel in bestehende Infrastrukturen integrierbar zu sein und ist zu 100% in das Learning Management System ILIAS eingebunden. Sie trägt somit nicht nur den in vielen Kliniken bestehenden Dienstregelungen Rechnung, sondern sie kann flexibel und dynamisch für weitere Szenarien, wie der Einholung einer Zweitmeinung und zur Fort- und Weiterbildung, der sich in der Ausbildung befindenden Ärzte an den Kliniken eingesetzt werden.

Lernbedarfe

Ziel dieses Projekts ist es, den kommunikativen Austausch zwischen Ärzten, die sich physikalisch an unterschiedlichen Orten befinden, zu ermöglichen und den Beteiligten im klinischen Umfeld ein Instrument an die Hand zu gegeben, mit dessen Hilfe sie gemeinsam die Diagnostik und Begutachtung von medizinischen Bilddaten anhand von interaktiven Visualisierungen - unabhängig von festen Systemen – gestalten können. Dies gilt auch für einen darauf folgenden eventuellen Eingriff. Somit kann den Ärzten einer Klinik mit diesem Workplace Learning Szenario ein effizientes Instrument zur Verfügung gestellt werden, um damit die arbeitsplatzbezogenen Anforderungen, die sich während den nächtlichen und an den Wochenenden zu leistenden Diensten ergeben, zu bewältigen.

In vielen Kliniken besteht für die diensthabenden Ärzte (Assistenzärzte, Fachärzte) Anwesenheitspflicht, wogegen der diensthabende Oberarzt außerhalb der regulären Arbeitszeit, an den Wochenenden sowie an Feiertagen, unter gewissen Vorgaben, den Ort seiner Rufbereitschaft  selbst wählen kann. Im Verlauf eines Dienstes ergeben sich vielfältige Situationen und Anlässe, die es erforderlich machen, dass der in der Klinik diensthabende Arzt mit dem diensthabenden Oberarzt Rücksprache halten muss. Diese typischen Workplace Learning Szenarien werden mit dieser Telemedizinischen Anwendung unterstützt.

Die Anwendung hilft nicht nur die räumliche und zeitliche Distanz zwischen dem diensthabenden Arzt und dem Oberarzt zu überbrücken, sondern sie leistet auch wertvolle Dienste beim kommunikativen Austausch zwischen niedergelassenem Arzt und Klinik. Im klinischen Umfeld können die Beteiligten, unabhängig von festen Systemen, die Diagnostik und Begutachtung von medizinischen Bilddaten und die darauf beruhenden Planungen für den Eingriff anhand interaktiver Visualisierungen der medizinischen Bilddaten vornehmen.

Sowohl bei konservativen als auch bei operativen Fällen, das heißt, vor einem möglichen Eingriff oder nach einem Eingriff bzw. bei Folgeuntersuchungen, können die genannten Akteure Informationen zusätzlich zur ersten Befundung durch den behandelnden Arzt, aufbereitet einsehen und mit den bisherigen Daten vergleichen. Auch der Zugriff auf vergleichbare Datensätze und Therapiemaßnahmen bieten den an so einem Workplace Learning Szenario teilnehmenden Personen zusätzliche Unterstützung.

Der diensthabende Oberarzt übernimmt im Setting des sog. Dienstmodus bei der Diagnostik und Begutachtung eines akutmedizinischen Falles, die Navigation zusammen  mit dem in der Klinik tätigen Assistenzarzt. Im beiderseitigen Wissensteilungsprozess kann dann der diensthabende Oberarzt die Aufmerksamkeit auf die pathologischen Inhalte der betrachteten medizinischen Bilddaten lenken und diese moderieren. Er kann die Navigation in kooperativem Sinne auch an den Assistenzarzt übertragen, um ihm die Möglichkeit geben, seine Sicht des Falles zu argumentieren.

Die dadurch initiierten Lernprozesse werden durch Fragen, Ziele und Werte des diensthabenden Arztes selbst vorangetrieben. Die Einbindung von aus situierten Anlässen sich ergebenden Aufgaben und Problemstellungen in ein so gestaltetes Workplace Learning Szenario bewirkt, dass der Lernprozess nicht primär vom Wissen, sondern durch Reflexion, Wertung und Handlung erfolgt.

Projektziele

Das Hauptziel ist es zum einen, den kommunikativen Austausch zwischen Ärzten, die sich physikalisch an unterschiedlichen Orten befinden, zu ermöglichen und somit die räumliche und zeitliche Distanz im klinischen Umfeld zu überbrücken. Zum anderen wird den Beteiligten im klinischen Umfeld ein Instrument an die Hand gegeben, mit Hilfe dessen sie gemeinsam die Diagnostik und Begutachtung von medizinischen Bilddaten anhand von interaktiven Visualisierungen - unabhängig von festen Systemen - gestalten können. Dies gilt auch für ein darauf folgenden eventuellen Eingriff. Somit ist es möglich den Ärzten einer Klinik mit diesem Workplace Learning Szenario ein effizientes Instrument zur Bewältigung der arbeitsplatzbezogenen Anforderungen, die sich während der nächtlichen und an den Wochenenden zu leistenden Diensten ergeben, zur Verfügung zu stellen. Die Ziele, die sich mit dieser Anwendung realisieren lassen, sind in zwei Kategorien aufgeteilt.

Telemedizin:

➥ Bewertung, Begutachtung und Diagnostik medizinischer Bilddaten am Original, ohne aufwendige manuelle Aufbereitung.

➥ Gezielte Analyse relevanter Parameter für OP-Planung unter Einbeziehung der Anforderungen der beteiligten medizinischen Fachgruppen unabhängig von Zeit und physikalischem Ort.

➥ Gezielte Unterstützung von Folgeuntersuchungen durch spezielle Darstellungsformen zur Reduktion von inhärenten Ungenauigkeiten bei der manuellen Vermessung medizinischer
     Bilddaten über längere Zeiträume.

➥Einholung einer Zweitmeinung.

Teleconsulting

➥Instrument zur Erstellung juristisch relevanter Gutachten und Auslagerung komplexer Prozesse an externe Dienstleister.

➥Virtuelle One-2-one Beratung/Coaching für medizinisches Personal.

➥Virtuelle One-2-one Beratung/Coaching nach § 65 SGB V (Verbraucherberatung)

Zielgruppen des Projektes

Die erstgenannte Zielgruppe adressiert das Gespräch zwischen Arzt und Patient und somit das Fundament einer guten Behandlung. Patienten wollen gehört werden, wenn es darum geht, ihre Beschwerden diagnostisch einzuordnen und allenfalls zu behandeln. Diese Erkenntnis ist nicht neu, aber sie ist heute aktueller denn je. Vergleicht man den hier zugrunde gelegten Informationsfluss zwischen den Gesprächspartnern mit der Realität des deutschen Gesundheitssystem, dann widerspricht dieses System den Bedürfnissen eines aufgeklärten Patienten. Das deutsche Gesundheitssystem, auch als erster Gesundheitsmarkt bezeichnet, ist in Bezug auf den kommunikativen Austausch mit dem Patienten eher ein geschlossenes System. Es hat keine direkte nachfrageseitige Qualitätskontrollinstanz. Patientenseitig gestaltet sich der sogenannte erste Gesundheitsmarkt in Form einer diagnose- und behandlungsgesteuerten Anordnung und Kontrolle durch definierte medizinische Experten und Behandler, welche als Intermediäre und Kontrolleure des Wissens von Krankheit und Gesundheit fungieren.

Dem gegenüber steht das neue Phänomen des ,,Digitalen Patienten", der sich bezüglich Medizinwissen dem bisherigen geschlossenen ersten Gesundheitsmarkt entgegenstellt. Diese Gegenüberstellung impliziert, den Patienten als neuartige Quelle von Informationen und Innovationen an seiner individuellen und gesamten Gesundheitsversorgung teilhaben zu lassen. Diese Teilhabe erhält ihren Ausdruck über die Bereiche der Kommunikation zwischen den Leistungsträgern (Arzt, Pflege, Krankenkassen usw.) und dem Patienten, der medizinischen Prävention und Aufklärung, der Vernetzung der Leistungsträger untereinander, der Fort- und Weiterbildung im Sinne von eLearning einem durch Social Media Anwendungen internetbasierten sowie patientenzentrierten Krankheits- und Rehabilitationsmanagement.

Dem gegenüber steht das neue Phänomen des ,,Digitalen Patienten", der sich bezüglich Medizinwissen dem bisherigen geschlossenen ersten Gesundheitsmarkt entgegenstellt. Diese Gegenüberstellung impliziert, den Patienten als neuartige Quelle von Informationen und Innovationen an seiner individuellen und gesamten Gesundheitsversorgung teilhaben zu lassen. Diese Teilhabe erhält ihren Ausdruck über die Bereiche der Kommunikation zwischen den Leistungsträgern (Arzt, Pflege, Krankenkassen usw.) und dem Patienten, der medizinischen Prävention und Aufklärung, der Vernetzung der Leistungsträger untereinander, der Fort- und Weiterbildung im Sinne von eLearning einem durch Social Media Anwendungen internetbasierten sowie patientenzentrierten Krankheits- und Rehabilitationsmanagement.

Ein gesetzlich legitimierter Anspruch auf eine Zweitmeinung besteht in Deutschland erst seit dem Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes im Juli 2015 und hat ausschließlich für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung Gültigkeit. Dieser im Gesetz verbriefte Anspruch findet seinen Niederschlag in §27 b SGB V und ist eine optionale Leistung. Die Option vor einem operativen Eingriff eine medizinische Zweitmeinung in Anspruch zu nehmen, kann sich durchaus auszahlen – gesundheitlich und finanziell. Was in vielen Ländern bereits Routine ist, scheint sich in Deutschland nur langsam durchzusetzen. In den USA beispielsweise sind zweite Arztmeinungen bei bestimmten Operationen schon seit Jahren verpflichtend.

Einbinden der Stakeholder

Der Begriff Open Innovation ist genauso wie der Begriff User Innovation als Metapher einer kollaborativen und kooperativen Zusammenarbeit verschiedener Stakeholder zu sehen. Der Begriff User Innovation ist hierbei eine Ergänzung des Begriffes Open Innovation. Ergänzung dahingehend, dass für spezifische Anwendungen, wie z. B. dem Dienstmodus, ausschließlich der betroffene Personenkreis (beim Dienstmodus die Ärzte) in den Entwicklungsprozess eingebunden wurde. Dies deshalb, da die innovativen Aspekte auf einem situierten Arbeitskontext beruhen und von daher innerhalb der Klinik entstehen bzw. in der praktischen Anwendung aus der Klinik herausfließen. Anders sieht die Situation bei dem Szenario der Zweitmeinung aus. Hier sind sowohl die User, in diesem Kontext die Patienten, als auch die Ärzte, die mit der Anwendung arbeiten, angesprochen. Dazu trifft das  zuvor Gesagte auch auf weitere Szenarien wie die Online Theraphie und das Teleconsulting zu. Die jeweiligen Stakeholder wurden beim Dienstmodus als auch bei der Einholung der Zweitmeinung im Sinne einer mikrosozialen Gruppenstruktur zusammengeführt und in den Entwicklungsprozess eingebunden. Dadurch konnte das Wissen der Anwender zu einer tragfähigen und nachfrageorientierten Innovation in den Bereichen Telemedizin und eHealth kombiniert werden. Die in der Lernplattform ILIAS vorhandenen Communityfähigkeiten sowie deren praktische Konsequenzen haben dann wesentlich zu der innovativen Entwicklung der virtuell-kollaborativen Röntgendiagnostik beigetragen. Die mit dieser Entwicklung zu realisierenden praktischen Einsatzszenarien haben die für dieses Projekt relevanten Stakeholder mit den beiden Ansätzen der User Innovation und der Open Innovation im Sinne einer Community of Practice vereint.

Rollout des Projektes

Im Kontext der virtuell.kollaborativen Röntgendiagnostik werden unter dem Begriff Rollout organisatorische Projekt-Themen bezeichnet, welche folgende Elemente enthalten: Informationsdistribution über Organisationseinheiten, Marketing, Software- und Prozess-Training, Monitoring und Reporting über den Rollout-Verlauf. Daraus lässt sich ableiten, dass ein Projektvorhaben, egal ob Organisations- oder IT-Projekt erst dann erfolgreich sein kann, wenn es beim Nutzer „angekommen“ ist. Durch die Ansätze des User Innovation und der Open Innovation haben wir den Entwicklungsprozesses transparent gemacht und die relevanten Stakeholder von Anfang an in das Projekt eingebunden. Die einzelnen Entwicklungsschritte wurden in funktionsfähige Prozesse strukturiert, so dass vor dem Live-Gang die einzelnen Prozesse umfassend von den Stakeholdern getestet und neue Funktionen und Prozesse tiefgehend simuliert werden.

Es erfolgt somit für jede Funktion ein differenzierter Roll Out, um die Funktionen und somit die Anwendung - in der diese zum Einsatz kommen - im Alltagseinsatz in der Klinik sowie in der Fläche betreiben zu können. Trotz der Philosophie der Ansätze des User Innovation und Open Innovation werden strukturierte Vorgehensweisen und Planungen im Entwicklungsprozess nicht vernachlässigt und damit vermieden, dass die getätigten Investitionen verpuffen.

Im Wesentlichen geht es bei der strukturierten Vorgehensweise um die Pilotierung neuer Funktionen und Aufgaben, der Kommunikationsunterstützung sowohl intern als auch extern, der Begleitung der Endnutzer, die Aufnahme und Beantwortung häufiger Nutzerfragen bis hin zur Betreuung der Testuser in den heißen Phasen vor der Freigabe der Funktionen bzw. der jeweiligen Einsatzszenarien die mit der virtuell-kollaborativen Röntgendiagnostik zu realisieren sind. Der Entwicklungsprozess der einzelnen Funktionen bzw. der jeweiligen Anwendungen  wurde dem Prinzip des Open Innovation unterstellt und somit konnte jeder interessierte Stakeholder sich beteiligen. Durch diese Vorgehensweise haben wir das Ziel erreicht, das Projekt sowohl intern als auch extern zu promoten und neue Nutzer zu gewinnen.

Projektergebnis

Im Fachbereich der Orthopädie und Unfallchirurgie ist die bildgebende Diagnostik ein unverzichtbarer Bestandteil der Patientenversorgung, sowohl in der Klinik als auch im ambulanten Bereich. Im klinischen Umfeld können die Beteiligten, unabhängig von festen Systemen, die Diagnostik und Begutachtung von medizinischen Bilddaten und die darauf beruhenden Planungen für den Eingriff anhand interaktiver Visualisierungen der medizinischen Bilddaten (Radiologische Diagnostik, Sonographie, EKG, EEG, Labordaten etc.) vornehmen. Somit ist die Anwendung ein effizientes Instrument, um die arbeitsplatzbezogenen Anforderungen, die sich während den nächtlichen und an den Wochenenden zu leistenden Diensten ergeben, zu bewältigen und wird durch die gemeinsame synchrone Diagnostik und Begutachtung medizinischer Bilddaten an einem aktuellen realen Fall realisiert.

Der auf internationalem Standard basierende DICOM Viewer zusammen mit dem Personal Health Record bilden die Basis dieser Anwendung. So können die an einer virtuellen Sitzung teilnehmenden Ärzte jeweils definieren, ob sie einen akutmedizinischen Fall, in ein für die Fort- und Weiterbildung geeignetes Fallbeispiel transferieren möchten. Hierbei steht der Aspekt der Kompetenzentwicklung im Fokus des Interesses. Dieser Transfer erfolgt, indem die für die virtuelle Diagnostik und Begutachtung erforderlichen medizinischen Bilddaten eines Patienten, die sich temporär im Personal Health Record befinden, anonymisiert und pseudonymisiert werden. Mit der Definition dieser Daten zum Fallbeispiel, werden diese Daten für Fort- und Weiterbildungszwecke zur Verfügung gestellt. Die Situation des Erlebens als essentieller Bestandteil der Kompetenzentwicklung wird durch die Überführung der medizinischen Bilddaten in ein 3D-Modell unterstützt. Das Ausdrucken dieses Modells über einen 3D-Drucker ermöglicht es sowohl den Ärzten als auch den Studenten in diesem Bereich Handlungsrelevanz zu erlangen. Somit kann die Fort- und Weiterbildung nicht nur theoretisch-visuell, sondern auch haptisch an einem personalisierten 1:1 Modell der pathologischen Knochenstruktur eines Patienten zur Verfügung gestellt werden.

Fazit

Das auf realen Anforderungen basierende Workplace Learning Szenario ermöglicht nicht nur die interaktive Visulisierung der medizinischen Bilddaten, sondern auch die synchrone Kommunikation. Dadurch können weiterführende therapeutische Entscheidungen, unabhängig von der räumlichen Distanz, schneller getroffen werden und hochqualifizierte Medizin dort zur Verfügung gestellt werden, wo sie Mangelware ist. Mit dieser Anwendung ist es somit möglich, Versorgungslücken selbst in den entlegensten Regionen der Welt zu schließen. Raum und Zeit überbrückend können so fachärztliche Expertise, z. B. auch auf dem afrikanischen Kontinent zur Verfügung gestellt werden. Die unterschiedlichen Zeitzonen berücksichtigend, können die teilnehmenden Personen gemeinsam und synchron an den gleichen Bilddaten arbeiten. Die verbale Kommunikation erfolgt entweder über Skype oder mobil über Smartphone bzw. Voice-Chat. Die Erfordernis vorausgesetzt, kann auch die gemeinsame Begutachtung und Diagnostik über den virtuellen Konferenzraum Vitero erfolgen. Dieser ist Bestandteil der Anwendung und kann bei einem Setting individuell zugeschaltet werden. Dieser virtuelle Konferenzraum ist auch die Grundlage für die Online-Therapie Szenarien die in Kombination mit den anderen Anwendungen realisiert werden können.

Die dahinter stehenden didaktischen Konzeption stellt sicher, dass Lernen im Rahmen des Arbeitsprozess und damit am Arbeitsplatz erfolgt. Der Chefarzt und die Oberärzte übernehmen in dieser Hinsicht die Rolle eines Coach/Mentors. Sie leiten bei der Ausübung von komplexen Handlungen die diensthabenden Ärzte an und befähigen sie optimale Ergebnisse selbstorganisiert zu erzielen. Für diesen Ansatz verleiht die Jury des eLearning-Journals dem AKI RP/Eifel den eLearning AWARD 2017 in der Kategorie ,,Kollaboratives Lernen“.